Результаты исследования устройства для противогрибковой обработки

К вопросу профилактических мероприятий при онихомикозах

Цыкин А.А.,Круглова Л.С., Жукова О.В.

Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы

Абстракт: Онихомикозы относятся к инфекционным заболеваниям ногтей грибковой этиологии. На сегодняшний день это одно из наиболее распространенных заболеваний. По данным различных авторов, частота онихомикозов в популяции составляет до 20% населения.Основным возбудителем (до 80%) онихомикозов стоп является Trichophytonrubrum.Не маловажным фактором залога успеха проводимого лечения и предупреждения рецидивирования онихомикозов является профилактическое  направление. Важная часть профилактики – обработка обуви. В статье приводятся данные клинического исследования эффективности использования устройства «Тимсон» для противогрибковой обработки обуви (стелек). Было проведено 35 экспериментов. Использовались тест-культуры Tr. rubrum, которые предварительно выращивались на агаризированной среде Сабуро.  Рабочие партии культур выращивались в термостате при t°+28° в течение 14 суток до начала исследования. По истечении срока инкубации оценивалось наличие роста колоний Trichophytonrubrum в чашках Петри с контролем и в чашках после обработки стелек устройством «Тимсон».Была выявлена высокая эффективность методики, которая составила 94,3%. В двух экспериментах, в которых после обработки наблюдался рост культуры Tr.rubrum, отмечалось резкое снижение количества колоний по сравнению с контролем.

Ключевые слова: онихомикоз, Trichophytonrubrum, устройство «Тимсон», ультрафиолетовое излучение, фунгицидное действие

Круглова Лариса Сергеевна – доктор медицинских наук, главный научный сотрудник Московского научно-практического Центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы

Контактное лицо Круглова Лариса Сергеевна м.т. 8-916-705-69-07

Mail: kruglovals@mail.ru

Введение

Онихомикозы относятся к инфекционным заболеваниям ногтей грибковой этиологии. На сегодняшний день это одно из наиболее распространенных заболеваний. По данным различных авторов, частота онихомикозов в популяции составляет до 20% населения [1,2]. В России число больных онихомикозами варьирует от 4,5 до 15 млн человек [1]. На распространение онихомикозовоказывает влияние множество факторов это социально-бытовые и профессиональные условия, возраст пациентов, сопутствующая и коморбидная патология [3]. Так грибковые инфекции ногтей стоп чаще встречаются либо  в странах с холодным климатом, либо с тропическим и субтропическим, в первом случае развитию онихомикозов способствует ношение теплой обуви, в последнем – высокая температура и влажность окружающей среды [4]. Заболевание гораздо чаще встречается у пожилых людей, при этом прогрессия с возрастом составляет 2,5 раза каждые 10 лет [2]. Большая инфицированность отмечается у мужчин, присоотношении 2,5:1,0 [4]. Влияют на заболеваемость и профессиональные вредности так, чаще грибковое поражение встречается у шахтеров, рабочих металлургического производства, технического персонала атомных электростанций, что обусловлено разнообразными вредными факторами данных видов производств. В группу риска входят также спортсмены и военнослужащие, работники бань, прачечных, обслуживающий персонал лечебно-профилактических учреждений [3,4]. Из сопутствующих заболеваний, предрасполагающих к развитию онихомикозов следует отметить, прежде всего, сахарный диабет при котором онихомикозы встречаются у30% больных, а также  заболевания сопровождающиеся нарушением периферического кровообращения или иммунодефицитом [5]. С последним состоянием связана высокая заболеваемость у больных СПИД, а также у пациентов, получающих кортикостероидные препараты, цитостатики и антибиотики [6].

В качестве этиологического фактора при онихомикозах могут выступать до 50 видов грибов [,6]. Однако принято выделять три основные группы возбудителей, ответственных за развитие онихомикозов: дерматомицеты, на долю которых приходится 80-90% случаев, а также дрожжеподобные грибы рода Candida (до 5-10% онихомикозов) и плесневые грибы(Aspergillusspp., Fusariumspp., Acremoniumspp., Scopulariopsisbrevicaulis, Scytalidiumspp) [1,2,7]. Роль других возможных возбудителей в настоящее время дискутируется. Среди дерматомицетов наиболее часто высеваются: Trichophytonrubrum, Trichophytonmentagrohytes и Epidermophytonfloccozum, именно они являются главными возбудителями в России, странах Европы и Северной Америки, при этом на долю TrichophytonRubrum приходится около 80% всех случаев онихомикозов [7,8]. На втором месте по частоте встречаемости среди дерматофитов находится Trichophytonmentagrophytes(сероварInterdigitale) – 10–20% случаев [3,6]. Значительно более реже возбудителями онихомикозов становятся такие дерматофиты, как: E. floccosum, Т. tonsurans, M. gypseum, M. audounii, M. cannis. В различных эндемических районах могут встречаться Т. violaceum, Т. concentricum, Т. gourvilii, Т. soudanense, Т. menginii [2,3].

Предикторами возникновения онихомикозов являются:

• механические травмы ногтевой пластинки;
• постоянный контакт с химическими агентами и водой;
• ношение неудобной обуви, особенно из синтетических материалов;
• повышенное потоотделение;
• деформации или анатомические особенности стопы;
• замедление скорости роста ногтевых пластинок.

Развитие онихомикозов происходит, как правило, через поражение кожи и лишь затем возбудители проникают в ногтевую пластинку. Можно выделить 3 пути инвазии гриба: через гипонихийиз–под дистального, т.е. латерального края, через дорсальную часть ногтевой пластинки и через проксимальный ногтевой валик [4,6].Для дерматофитов, в частности дляT. rubrumхарактерным является первый вариант, при этом основные патологические процессы происходят не в самой пластинке, а под ней, в ложе ногтя, где в ответ на инвазию происходит образование подногтевого гиперкератоза, приводящего к онихолизису [4]. В дальнейшем возбудитель распространяется в проксимальном направлении, вызывая медленное разрушение ногтевой пластинки. При этом в случае с Trichophytonrubrum.основная роль отводится способности грибов к кератофильности, то есть способности разрушать и усваивать кератин.

Однако некоторые грибы, например – Т. Mentagrophytes,способны проникать непосредственно в дорсальную часть ногтевой пластинки и поэтому гораздо быстрее и сильнее, чемT. rubrum разрушать ногтевую пластинку [3,6].

Для грибов рода Candida характерно первичное поражение ногтевого валика с развитием паронихии. В отношении большинства плесневых грибов лишь отдельные виды признаны патогенными самостоятельными возбудителямионихомикозов, большая же часть не способны самостоятельно вызывать онихомикозы [3,6].

Поражение ногтевой пластинки при онихомикозехарактеризуется тремя основными клиническими признаками:

• изменение цвета;
• утолщение (грибковый подногтевой гиперкератоз);
• крошение или разрушение.

По типуизменениясамой ногтевой пластинки принято рассматривать также три типа нарушений: при нормотрофическом типе отмечается изменение окраски при длительном сохранении толщины, при гипертрофическом типе ногтевая пластинка заметно утолщается за счет развития подногтевого гиперкератоза, ноготь теряет блеск, утолщается и деформируется, вплоть до образования онихогрифоза, при онихолитическом типе происходит быстрое отделение ногтевой пластинки от ногтевого ложа.

Однако, наиболее часто используемая классификация онихомикозов учитывает не только тип изменения ногтевой пластинки, но и локализацию и способ инвазии [7,8]. Так по современной классификации выделяются следующие виды онихомикозов:

• дистальный или дистально–латеральный;
• белый поверхностный;
• проксимальный субунгвальный;
• тотальный дистрофический.

Для верификации диагноза онихомикоз необходимо микроскопическое и культуральное исследования, чувствительность которых не превышает 30-50% [9,10]. При этом микроскопия только подтверждает грибковую природу инфекции, но не позволяет идентифицировать вид самого гри­ба–воз­бу­дителя.  При культуральном исследовании стандартно используется посев материала на среду Сабуро с дальнейшим пересевом на селективные среды для определения вида гриба. Однако и этот метод обладает специфичностью лишь в 20-50% случаев.  В современной микологии уже апробированы новые методы ДНК–ди­агностики, например  парный тест, использующий 2 праймера, специфичные для наиболее вероятных возбудителей онихомикозов (Т. rubrum и Т. Mentagrophytes). Чувствительность данной методики может составлять более 90%  [9].

Несмотря на достижения современной медицинской  науки лечение больных онихомикозами представляет достаточно сложную задачу. Терапевтические мероприятия проводятся по следующим направлениям [11,12]:

• направленное воздействие на возбудителя онихомикоза;
• механическое удаление ногтевых пластинок;
• терапия коморбидных заболеваний;
• профилактические мероприятия.

Непосредственно лечениеносит этиотропный характер и подразумевает наружное и/или системное использование антимикотиков. Наружная монотерапия, как показывает практика, эффективна только в случае лечения поверхностной белой и дистально–латеральной форм онихомикоза, причем лишь, когда поражено менее 1/3 ногтевой пластинки.В остальных случаях показано системное лечение [13,14].

Однако в современной клинической практике для  лечения больных с онихомикозамичаще всего используются комбинированные методики, которые включают:

-механическое удаление ногтевых пластинок с последующим или одновременным приемом системного антимикотика;

– сочетание последовательного либо одновременного приема системного антимикотика и использование наружных кератолитических средств илипротивогрибковых лаков;

– хирургическое лечение с последующим применением топических антимикотических препаратов при наличии противопоказаний к приемусистемных антимикотиков.

Коррекциякоморбидных состояний может быть решающим моментом в профилактике рецидивов заболевания и прежде всего, направлена на лечение нарушений микроциркуляции; коррекцию вторичного иммунодефицитного состояния; компенсацию нарушений углеводного обмена и т.д. [15].

Известно, что  не маловажным фактором залога успеха проводимого лечения и предупреждения рецидивирования онихомикозов является профилактическое  направление.Профилактика включает личные и общественные мероприятия, санитарно-просветительскую работу [16]. Важная часть профилактики -обработка обуви. Дезинфекция обуви при онихомикозахнеобходима, поскольку споры могут длительное время сохранять жизнеспособность и стать источником реинфекции. Для обработки обуви традиционно применяются специальные дезинфицирующие средства (20-40% раствор формалина, 40% раствор кислоты уксусной, 1% раствор хлоргексидинабиглюконата) и ультрафиолетовое излучение. Кислая среда является губительной для грибов, поэтому все средства по дезинфекции обуви, призваны обеспечить именно такую среду. Однако они портят обувь, а сама обработка требует длительного времени и не всегда достаточно надежна. Поэтому в последние годы для дезинфекции обуви чаще используются специальные ультрафиолетовые (УФ) устройства, действие которых основано на фунгицидном эффекте УФ-излучения.

Материалы и методы исследования.

Нами было проведено клиническое исследование эффективности использования устройства «Тимсон» для противогрибковой обработки обуви (стелек).Аппарат «Тимсон» состоит из двух пластиковых пластин размером 13×7см, толщиной 2 см, с удвоенным количеством ультрафиолетовых ламп и резистентным нагревателем. Для научно-исследовательской работы использовались тест-культуры Tr.rubrum, которые предварительно выращивались на агаризированной среде Сабуро.  Культура Tr. rubrum выбрана в связи с тем, что данный вид гриба является самым частым возбудителем онихомикоза стоп. Перед исследованием культуры грибов пересевались в пробирки со скошенной агаризированной средой Сабуро. Рабочие партии культур выращивались в термостате при t°+28° в течение 14 суток до начала исследования.

Взвеси культур Tr.rubrumготовились в 0,9% растворе хлорида натрия – 10⁵  КОЕ в 1 мл. Полученными взвесями в количестве 3 мл. пропитывались фрагменты стелек 5см х 5 см (двухслойный состав: верхний фланелевый  слой – высокоэффективная теплоудерживающая ткань Полар, нижний слой латекс с добавлением активированного угля) со стороны фланелевого покрытия и помещались в обувь. Устройство для противогрибковой обработки обуви устанавливали внутрь ботинка рабочей поверхностью на зараженные стельки и включали на 10 часов. В качестве контроля фрагменты стелек, пропитанные взвесями грибов, помещали в стерильные чашки Петри, закрывали крышкой и выдерживали при комнатной температуре в течение 10 часов. По истечении времени экспозиции, прибор отключали, и производили смывы увлажненным ватным тампоном со всей поверхности с экспериментальных и контрольных фрагментов стелек, которые в последствие засевали на чашки Петри с агаромСабуро. Чашки  с посевами инкубировали при t°+28° в течение 14 суток. Было проведено 35 экспериментов.

Результаты исследования.

По истечении срока инкубации оценивалось наличие роста колоний Trichophytonrubrumв чашках Петри с контролем и в чашках после обработки стелек устройством для противогрибковой обработки «Тимсон» (рис.1).

Рис. 1. Рост грибов в контроле и через 10 часов после обработки.

Как видно из приведенных в таблице 1 данных устройство для противогрибковой обработки обуви «Тимсон» показало высокую эффективность (94,3%) в дезинфекции зараженных стелек.

Таблица 1.

Оценка роста колонии грибов, выделенных с контрольных и обработанных в течение 10 часов устройством для противогрибковой обработки обуви «Тимсон» зараженных стелек

В двух экспериментах, в которых после обработки наблюдался рост культуры Tr.rubrum, стоит отметить резкое снижение количества колоний по сравнению с контролем (рис.2).

Рис 2. Рост Tr. Rubrum после обработки с помощью аппарата «Тимсон»: отмечается значительноеснижение количества колоний по сравнению с контролем.

Заключение.

Таким образом, устройство для обработки обуви «Тимсон» с удвоенным количеством ультрафиолетовых ламп оказывает выраженное фунгицидное действие в отношении основного возбудителя онихомикозовTrichophytonrubrum, что позволяет рекомендовать его для профилактической дезинфекции обуви больных онихомикозом.

Литература.
1.Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев А.Ю., и др. Исследование современной зпидемиологиионихомикоза. Вестник дерматологии и венерологии, 2002, № 3.- С. 31–35.

2.GillD., MarksR. Areviewoftheepidemiologyoftineaunguinuminthecommunity/ Austral. JDermatol.1999, 40:1:6–13.

3.Лещенко В.М. Онихомикозы. // ConsiliumMedicum. 2005; 7(1): С.27–31.

4.Ломоносов К.М., Цыкин А.А. Онихомикоз: этиология, диагностика, клиническая картина и лечениеConsiliummedicum. Дерматология, 2008.-№ 2.-С.32-35.

5.Медведева Т.В. Онихомикозы. // Проблемы медицинской микологии, 2005, Т. 7, № 4.- С.12–18.

6.Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции: Руководство для врачей. «Бином», Москва.-2003.-106с.

7.Местная и комбинированная терапия онихомикозов. Пособие для врачей. (под редакцией Сергеева Ю.В.) М.: 2003.-32 с.

8.Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н., Климко Н.Н. Роль тербинафина (Ламизила) в терапии онихомикоза // Вестник дерматологии и венерологии 2006; № 1.- С.19–31.

9.Сергеев А. Ю. Руководство по лабораторной диагностике онихомикозов. «Гэотар медицина», Москва.- 2000.- 154 с.

10.Лещенко В.М. Современные антимикотики в дерматологии. // ConsiliumMedicum. 2004; 6(3): 186–91.

11.Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Орунгал в терапии онихомикозов в ХХI веке. //РЖКВБ.- 2004.- № 3.- С. 29–35.

12.Baran R., Onychomycosis:the current approach to diagnosis and therapy. London: MaldenMA:1999.

13.Лещенко В.М., Богуш П.Г. Орунгал в терапии онихомикозов у больных сахарным диабетом. //РЖКВБ, 2001.- № 3 С. 42–43.

14.Moossavi M.,Bagheri B.,Scher R.K. Systemic antifungal therapy //Dermatol. Clin. – 2001. – Vol. 19. – P. 35–52.

15.Потекаев Н.С. Программа лечения онихомикоза у взрослых // РМЖ 2005; 5: 249–50.

16.Рукавишникова В.М. Микозы стоп. «Эликс Ком», Москва.- 2003.-128с.